Inschrijven

  • U kunt onderstaand formulier invullen om u in te schrijven als nieuwe patiënt. Bij uw eerste bezoek zullen wij u dan vragen naar uw zorgverzekeringspas en een geldig legitimatiebewijs.
  • Het werkgebied van de praktijk omvat de volgende postcodes: 1072, 1073, 1074, 1078 en 1079. Woont of verhuist u naar buiten dit gebied dan kunnen wij geen huisbezoeken afleggen.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mail

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboorteplaats

Geslacht

Beroep

Vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

BSN nummer

Zorgverzekeraar

Zorgverzekeringsnummer

Ik geef toestemming voor het opvragen van mijn gegevens bij mijn huidige huisarts