Inschrijven

  • U kunt onderstaand formulier invullen om u in te schrijven als nieuwe patiënt. Bij uw eerste bezoek zullen wij u dan vragen naar uw zorgverzekeringspas en een geldig legitimatiebewijs.
  • Het werkgebied van de praktijk omvat de volgende postcodes: 1072, 1073, 1074, 1078 en 1079.
    Inschrijven voor patiënten buiten de regio (dus andere postcode dan aangegeven staat) is niet mogelijk.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mail

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboorteplaats

Geslacht

Beroep

Vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Apotheek

BSN nummer

Zorgverzekeraar

Zorgverzekeringsnummer

Ik geef toestemming voor het opvragen van mijn gegevens bij mijn huidige huisarts

Geeft u toestemming dat de praktijk uw belangrijkste medische gegevens elektronisch (via het LSP) mag uitwisselen met andere zorgverleners?
  Ja   Nee

Ik heb de brochure gelezen