Inschrijven

  • U kunt onderstaand formulier invullen om u in te schrijven als nieuwe patiënt. Bij uw eerste bezoek zullen wij u dan vragen naar uw zorgverzekeringspas en een geldig legitimatiebewijs.
  • Het werkgebied van de praktijk omvat de volgende postcodes: 1072, 1073 en 1078.
    Inschrijven voor patiënten buiten de regio (dus andere postcode dan aangegeven staat) is niet mogelijk.

    Voornaam

    Achternaam

    Geboortedatum

    Telefoonnummer

    E-mail

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Geboorteplaats

    Geslacht

    Beroep

    Vorige huisarts

    Plaats vorige huisarts

    Apotheek

    BSN nummer

    Zorgverzekeraar

    Zorgverzekeringsnummer

    Ik geef toestemming voor het opvragen van mijn gegevens bij mijn huidige huisarts

    Geeft u toestemming dat de praktijk uw belangrijkste medische gegevens elektronisch (via het LSP) mag uitwisselen met andere zorgverleners?
      Ja   Nee

    Ik heb de brochure gelezen
     

    Om spam te voorkomen vragen we u de onderstaande code over te typen

    captcha